胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)的概念最早由Mazur、Clark在1983年提出,以区分一组既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤。将GIST定义为包括生物学行为、起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。1998年,Kindblon等研究表明,GIST、胃肠道肌间神经丛周围的Cajal细胞相似,均有c-kit基因、CD117、CD34表达阳性。ICC为胃肠起搏细胞,因此,有人又将其称之为胃肠道起搏细胞肿瘤(GastrointestinalPacemakerCellTumor,GIPACT)。
但GIST可发生于胃肠道外,如大网膜、肠系膜等,且GIST瘤细胞无ICC功能,因此目前也有认为GIST可能不是起源于ICC,而是起源于、ICC同源的前体细胞(间叶干细胞),这也可解释部分瘤细胞中有灶性肌源性标记表达。GISTs免疫组化研究表明CD117(c-kit)、CD34为其重要标志物。80～100％的GISTsCD117呈弥漫性表达,而平滑肌细胞、神经纤维不表达CD117。60～80％的GISTs肿瘤细胞中,CD34呈弥漫阳性表达,并且良性的GISTs的CD34表达较高。CD34表达特异性强,在区别GISTs、平滑肌瘤、神经源性肿瘤时具有重要价值。
GISTs的发病率不高,约为1/10万~2/10万。但是GISTs却是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤。GISTs多见于中年及老年人,40岁以前少见,发病的中位年龄为50岁~65岁。据统计约60%~70%发生在胃,20%~30%发生在小肠,不足10%发生在食管、结肠及直肠,男女性无差异,GISTs也可能发生于网膜、肠系膜。GISTs的症状主要、肿瘤的大小、部位、肿瘤、胃肠壁的关系及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者常无症状,往往在癌症普查、其他手术时无意中发现。若较大者,则可引起各种症状。最常见的临床症状为腹部不适、腹部肿块及便血。其次还有一些症状如贫血、体重下降等。
胃肠道内GISTs通常是胃肠壁肌层内的肿块,可向腔内、浆膜面生长,由于发生在肌层,通常患者的粘膜完整,藉此可以、腺癌、淋巴瘤等肿瘤相区别,但若瘤体巨大,亦可胃肠粘膜也可能坏死导致瘤体暴露于管腔。部分病例则完全表现为肠系膜、大网膜肿块。肿物多呈圆形、椭圆形,有的包膜完整,有的无明显包膜。切面部分灰白,实性,质韧;部分细腻,呈鱼肉状。光镜下不同的细胞形态可按一定的比例组成肿瘤实体,可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形、上皮样细胞混合型。瘤细胞排列结构多样,梭形细胞往往呈编织状、栅栏状、旋涡状排列,上皮样细胞则多以弥漫片状、巢索状排列为主。肿瘤间质常出现黏液样基质及玻璃样变性,甚至可出现钙化,部分肿瘤组织可伴有、多、少的炎症细胞浸润。在高度危险性GISTs中出血及坏死常见,部分可出现囊性变。
大量研究表明,GISTs的免疫表型不同于典型的平滑肌肿瘤及神经鞘瘤,因此GISTs的免疫组化分析也成为区别其他间叶源性肿瘤的主要方法。大多数研究道CD117在GISTs中的阳性表达率在80%~100%。但平滑肌细胞、血管平滑肌细胞、神经纤维不表达CD117。大部分GISTs表达CD34,其阳性率大多在60%~80%,但是在平滑肌肿瘤中也有10%~15%表达,因此特异性不如CD117。
临床判定GISTs的良恶性十分困难。对于这方面的文献各家道不一,评价的标准也不一致。Lewin等指出影响GISTs的生物学行为的因素包括：有无邻近器官的侵犯及远处转移,有无黏膜的侵犯,核分裂数,瘤体的大小,肿瘤细胞密集程度,细胞分裂数,有无出血坏死等。其中,肿瘤的大小、核分裂象被认为是判定GISTs生物学行为最有价值的指标。Emory等提出将GISTs分为良性,潜在恶性,恶性,具体如下：恶性指标有：
(1)肿瘤具有浸润性；
(2)肿瘤出现远近脏器的转移。
潜在恶性指标有：
(1)胃间质瘤直径5cm,肠间质瘤直径4cm；
(2)胃间质瘤核分裂象5个/50HPF,肠间质瘤核分裂象≥1个/50HPF；
(3)肿瘤出现坏死；
(4)肿瘤细胞有明显异型性；
(5)肿瘤细胞生长活跃,排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标、两项及以上潜在恶性指标时,则为恶性GISTs；仅有一项潜在恶性指标时,则为交界性GISTs,否则为良性GIST。
但是有道指出即使是良性的肿瘤,在10年、20年后也出现了恶性转化。因此,目前学术界倾向于废除良恶性标准。
小肠间质瘤的CT诊断
GIST可发生于任何年龄,但多见于50岁以上的中老年人,男女发病率各家报道不一,本组男多于女,为3：2。GIST的临床表现随肿块的部位、大小变化多样,缺乏特征性,以腹部包块、腹部不适及消化道出血多见。CT表现：小肠间质瘤多表现为腔外生长、以腔内-腔外生长为主,也可向腔内生长,有报道高达45％～86％的胃GIST为外生性生长,小肠较胃GIST更常为外生性生长。但在横断面CT常很难界定病变的起源部位,多层螺旋CT的后处理技术有助于判断其起源部位。
本组CT示小肠良性间质瘤呈圆形、椭圆形,直径一般＜5cm,边界清楚,平扫时密度均匀,增强后肿瘤动脉期呈显著均匀强化,静脉期呈持续强化。小肠恶性间质瘤形态呈不规则形,有分叶,直径＞5cm,边界可清、不清,密度多不均匀,表现为高低混杂密度,其内可见低密度坏死灶、囊变区及钙化,增强扫描时实质部分强化明显,坏死灶则不强化。部分患者可见“Torri-Celli-Bernoulli”征,即＞5cm的肿瘤内可见坏死,、肠腔相通,气体进入肿瘤内,出现气液平。文献报道部分肿瘤瘤体内及瘤周见线状、簇状排列的小血管影。
CT检查对小肠间质瘤良恶性的判断及其局限性,对小肠间质瘤良恶性判断尚无统一标准,众多学者认为GIST有良性、恶性、潜在恶性之分。参照Fletcher及Miettinen等的GIST良恶性标准,恶性指标：
(1)肿瘤具有浸润性,有局部粘膜及肌层、邻近器官的侵犯；
(2)出现远处器官的转移。
潜在恶性指标：
(1)小肠肿瘤直径＞4cm；
(2)小肠肿瘤核分裂像≥1个/50HPF；
(3)肿瘤有坏死；
(4)细胞异型性明显；
(5)细胞生长活跃,排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标,两项潜在恶性指标时则为恶性；仅有一项潜在恶性指标时,则为潜在恶性；无上述指标时为良性。但这些指标主要是病理学尤其病理组织学方面的,而CT检查只能反映大体病理改变,在区别良恶性方面虽有一定作用但亦有限度。
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